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Demande de raccordement au téléréseau
Nom: 
Prénom: 
Rue: 
NPA Localité: 
Tél:    
Courriel (E-mail):    
   
Immeuble, villa, 
description 
complémentaire: 
Numéro ECA: 
Gérance, adresse: 
   
   

 

  Demande de raccordement pour :
Un appartement avec une prise TV
Appartement supplémentaire, nombre: 
Prise supplémentaire par appartement, nombre: 
Possibilité de raccordement INTERNET
   

Le propriétaire ci-dessus demande le raccordement de l'immeuble désigné ci-dessus.
Le Comité du téléréseau "Broyevision" de Lucens et environs s’engage à raccorder cet immeuble dès que l’avancement des travaux le permettra.

 
  Date:

 

 

  




   
 
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